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      廣州市從化區鰲頭鎮廣州市漢普醫藥有限公司“4·11”一般窒息事故調查報告

      來源:本網 發布時間:2020-06-12 10:10

        2020年4月11日9時許,廣州市從化區鰲頭鎮廣州市漢普醫藥有限公司發生一起窒息事故,造成2人死亡,直接經濟損失約人民幣叁佰柒拾壹萬陸仟捌佰元(¥3716800.00)。

        事故發生后,市委書記張碩輔批示:從化區做好調查和善后工作。陳志英常務副市長批示:請應急局督促并會同公安部門迅速查清事故原因,嚴肅處理,妥善處理好善后事宜。區委書記莊悅群指示:調查原因,做好善后工作。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》(國務院令第493號)等規定,區政府批復同意,區應急管理局、區總工會、區公安分局、區市場監管局、鰲頭鎮人民政府組成廣州市從化區鰲頭鎮廣州市漢普醫藥有限公司“4·11”一般窒息事故調查組,并聘請專家對事故展開調查工作。

        按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重高效”和“四不放過”的原則,事故調查組緊緊圍繞“人、物、管理、監管”等關鍵要素,通過現場勘驗、調查取證等方式,查明了事故發生的經過、原因及人員傷亡等情況,認定了事故性質和責任,提出了對有關責任單位和責任人員的處理決定,并針對事故暴露出的問題提出了事故防范和整改措施。

        事故調查組通過深入調查和綜合分析,認定廣州市從化區鰲頭鎮廣州市漢普醫藥有限公司“4·11”一般窒息事故是一起生產安全責任事故。

        一、事故基本情況

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        事發單位為廣州市漢普醫藥有限公司(以下簡稱“漢普公司”),統一社會信用代碼:91440184743582929E;企業類型:有限責任公司(自然人投資或控股);住所:廣州市從化鰲頭鎮聚豐北路9號;法定代表人:饒漢才;注冊資本:貳仟萬元整;成立日期:2002年12月04日;營業期限:2002年12月04日至長期;經營范圍:醫藥制造業;生產范圍:原料藥;現有員工88人。

        饒漢才,漢普公司總經理、主要負責人、安全生產第一責任人,負責公司全面工作。周順洪,漢普公司副總經理,安全生產直接責任人,主要負責安全生產工作。馬漢毅,漢普公司廠長,主要負責日常生產管理;曾鍵江,漢普公司辦公室主任,主要負責辦公室行政、安全管理及后勤保障,馬漢毅和曾鍵江均為安全生產管理人員。

       ?。ǘh普公司藥品生產許可及產品情況

        漢普公司2016年1月1日取得廣東省藥品監督管理局核發的《藥品生產許可證》(粵20160007),有效期至2020年12月31日,主要產品包括:酚酞、克霉唑、鹽酸乙胺丁醇、羥甲基豆素、硝酸益康唑、硝酸咪康唑等原料藥,各種產品按照實際訂單進行生產,原料藥總年產量約200t/a。

       ?。ㄈh普公司有限空間辨識情況

        漢普公司辨識出反應罐,離心機、V型混合器、烘箱等機械電氣設備,蒸汽管道,母液回收罐,溶劑、酸堿存放區屬于車間危險(有害)因素;明確了車間(有害)因素所在位置、存在主要危險(有害)因素、易發生的事故類型、風險等級等;對車間所有反應釜統一辨識為黃色風險等級,并已指出主要危險(有害)因素:“如有員工違規進入反應釜會導致窒息,在反應釜內違規動火等明火作業可導致火災、爆炸”,但未明確將反應釜辨識為有限空間,未就事發2號搪瓷反應釜建立有限空間管理臺賬,未在事發2號搪瓷反應釜外設置有限空間安全警示標識。

       ?。ㄋ模h普公司有限空間作業制度規程制定情況

        經查,漢普公司制定了有限空間作業的安全生產管理制度、責任制度和操作規程;2016年11月8日經周順洪批準,制定了有限空間作業生產安全事故專項應急預案;2018年8月6日經饒漢才批準,針對有限空間作業制定了中毒與窒息事故預防措施;針對有限空間作業制定了中毒與窒息事故現場處置方案。

       ?。ㄎ澹h普公司有限空間作業安全培訓演練情況

        經查,漢普公司組織了工人入職三級培訓,安全生產會議培訓,可見相關會議內容、簽到、試題考核和情況記錄等材料;由周順洪批準,分別于2019年4月、5月、6月分別有針對有限空間作業開展了安全生產專項培訓教育,但從培訓記錄上未見事發作業人員黃鏡河的參訓記錄;2019年6月28日組織開展有限空間作業事故現場處置(桌面演練),黃鏡河參與了本次演練,2019年12月3日組織開展針對鍋爐房有限空間作業事故現場處置(現場演練),徐建平參加了本次演練。

       ?。h普公司有限空間作業裝備和防護用品配備情況

        經查,漢普公司于 2019年采購了防毒面具、防護手套、安全帽、工作服、防護鞋等勞動防護用品,制定了《勞動保護用品發放標準制度》;為有限空間作業員工配備了沖淋設備、手提式軸流風機、井口爬梯、正壓式空氣呼吸器等勞動防護用品;明確在特殊情況下作業需戴長管面具、空氣呼吸器等防護措施,但未就“特殊情況下”作說明。

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      1 為漢普公司水解車間平面圖

        (七)事故現場勘查情況

        事發現場位于廣州市從化區鰲頭鎮聚豐北路9號廣州市漢普醫藥有限公司北面水解車間,車間東西北面都是寬約5米的水泥硬底化通道,南面約12米是原料車間。水解車間為混凝土結構的兩層建筑物(約:35×15×5米),大門朝北,門口邊上張貼著職業病告知卡(噪音、高溫和粉塵)及警示標志(必須穿戴防護用品、禁止打手機)。在水解車間北邊進門口有一排東西向的反應釜,反應釜貫穿車間1層和2層,事發的是2號搪瓷反應釜,為自東向西的第四個,是一個豎立剖面為橢圓形的密閉罐體(容積5000升,高約3米,內直徑約1.75米),反應釜表面有一層混凝土保護層,底部東北角有嚴重裂縫;反應釜頂上有一電機,在反應釜北上角位置有且僅有一個敞開著的圓形人員進出孔(直徑約0.5米),爬梯通過人員進出孔從二層平臺延伸至反應釜底部;反應釜內部有一個日字型的鋼條結構攪拌槳,攪拌槳和反應釜體內壁上附著一層白色粉末,痕跡明顯。二樓平臺事發反應釜周圍凌亂散落著鼓風機、正壓式呼吸器等器具和防護用品。

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      2-圖7 為漢普公司事發現場勘查圖片

       ?。ò耍┦掳l前作業審批及相關工藝情況

        2020年4月11日,因2號搪瓷反應釜底部搪瓷玻璃破裂,需要進入反應釜進行補搪作業,同時因蒸汽管老化需實施接蒸汽管動火作業。

        其中,接蒸汽管作業為動火作業;補搪作業不需動火,首先需用砂紙將修補點表面進行打磨,然后進行配料混合,將混合好的配料放在修補面上,用塑料刮刀壓實刮平,最后等固化后投入使用,為有限空間作業。

        在作業前,水解車間負責人黃??顚憽秳踊鹱鳂I許可證》,申請內容為對2號搪瓷反應釜進行補搪和接蒸汽管作業,明確動火人為徐建平,監火人為譚惠興,動火時間為2020年4月11日8時30分至16時。該《動火作業許可證》經施工部門負責人徐國常同意后,安全管理部門、企業消防安全負責人曾鍵江作出反應釜內無可燃氣體、符合動火條件、同意動火的審批意見。

        但對于應申請有限空間作業審批的補塘作業,未見專門辦理有限空間作業申請、審批手續。

       ?。ň牛┦掳l現場作業人員和作業前準備情況

        《動火作業許可證》明確補搪和接蒸汽管人員為徐建平,監護人為譚惠興,但實際補搪人員是徐建平,監護人為黃鏡河;實際接蒸汽管人員是譚世文,無監護人。收到任務后,徐建平到水解車間做補搪前準備工作,譚世文做接蒸汽管前準備工作,車間工作人員譚惠興、黃鏡河、何桂寬、李浩然對反應釜進行清洗,但沒有進行通風、氣體定時檢測、照明等防護措施;作業人員徐建平沒有佩戴使用有限空間作業裝備和防護用品;除黃鏡河和徐建平外,其他人由于各自有工作任務,或者需要通知有關人員開展救援、取救援器材等,在事發時不在或者離開過事發現場。

        二、事故發生經過及應急處置情況

       ?。ㄒ唬┦鹿拾l生經過

        2020年4月11日,漢普公司水解車間2號搪瓷反應釜底部存在故障需要維修,8時20分許,機修人員徐國常、譚世文、徐建平到水解車間,按照以往分工習慣準備維修作業,水解車間員工譚惠興、黃鏡河、何桂寬、李浩然按分工用自來水將2號搪瓷反應釜進行沖洗。8時40分許,沖洗工作完畢,徐國常前往五金車間領取維修所需零部件,譚惠興回車間辦公室填寫生產記錄,何桂寬與黃鏡河在車間一樓作業,譚世文回車間辦公室稍作休息,李浩然到五金倉庫領取維修所需閥門。8時55分許,黃鏡河和徐建平在2號搪瓷反應釜旁作入釜作業準備。9時許,徐建平在黃鏡河的協助下進入2號搪瓷反應釜進行補搪工作。

        9時10分許,譚世文從車間辦公室回到水解車間3號反應釜開始燒焊作業,李浩然領閥門回到水解車間二樓平臺和徐建平打招呼,但是沒聽到徐建平回應,于是李浩然、黃鏡河和譚世文立即向2號搪瓷反應釜內部查看,發現徐建平在2號搪瓷反應釜內沒有反應。見狀,李浩然和黃鏡河馬上大聲呼叫徐建平,譚世文跑到旁邊的車間辦公室報告譚惠興,然后跑去五金車間找救援繩。譚惠興接到報告后立即跑到現場呼叫徐建平,未獲回應后即返回車間辦公室取防毒面具準備救人。譚惠興離開后,李浩然繼續呼叫徐建平,黃鏡河僅佩戴醫用外科口罩進入2號搪瓷反應釜中施救。1分多鐘后,當譚惠興再回到事發現場時,黃鏡河已昏迷在2號搪瓷反應釜中,譚惠興見狀大聲呼救。車間附近的工作人員陸續趕到現場,在場人員分別進行拆閥門、鼓風等救援工作,在此期間,徐國常佩戴活性炭口罩并系上安全繩進入2號搪瓷反應釜中嘗試救人,其進入后發現呼吸困難于是立即離開2號搪瓷反應釜,隨即曾柱洲佩戴安全繩和正壓式呼吸器進入2號搪瓷反應釜,在2號搪瓷反應釜外人員的配合下,用麻繩將徐建平和黃鏡河從2號搪瓷反應釜內部轉移出來。

        9時29分曾鍵江撥打了120急救電話,9時32分周順洪撥打了110報警電話。9時35分許救護車到達現場,徐建平、黃鏡河被移出反應釜后,醫護人員立即對二人進行了約70分鐘的現場搶救。10時45分左右,徐建平和黃鏡河經搶救無效死亡。

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        4月11日9時許,從化區鰲頭鎮聚豐北路9號廣州市漢普醫藥有限公司兩名工人作業時發生窒息。

        9時29分,該公司管理人員曾鍵江撥打120急救電話,約5分鐘后120救護車到場(120醫護人員現場搶救約70分鐘)。

        9時32分,該公司副總經理周順洪撥打110報警電話。

        9時37分,鰲頭鎮鰲頭派出所到達現場處置。

        9時39分,鰲頭鎮政府值班組及區應急管理局值班室先后收到廣州市漢普醫藥有限公司副總經理周順洪報告稱:鰲頭鎮聚豐北路9號廣州市漢普醫藥有限公司兩名工人作業時疑似窒息,現正在搶救中。

        9時50分,鰲頭鎮安監中隊到達現場,開始按職責開展救援及現場秩序維持工作。

        10時許,鰲頭鎮政府邱鳳華副鎮長率值班組抵達現場,會同相關職能部門,全力救治傷員,維持現場秩序。

        10時50分,區應急管理局局長邱桂深率值班組趕達事故現場指導事故處置工作。

        11時27分,從化區常務副區長吳林波同志到達現場指揮,區府辦、區總工會等單位趕赴事故現場進行指揮協調處置工作。

        11時30分,廣州市漢普醫藥有限公司“4·11”一般窒息事故聯合調查組在事故現場召開了緊急工作會議,研究布置事故處置工作。相關單位在現場依職責做好善后工作,穩定家屬情緒,進行事故調查取證等。

       ?。ㄈ┦鹿蕬碧幹每傮w情況。

        事故接報后,區應急管理局、鰲頭派出所、鰲頭鎮安監中隊、鰲頭鎮衛生院等應急救援及時,處置得當,未因響應不及時或采取不恰當應對措施造成次生災害。

        事故發生并經初步調查核實后,區應急管理局及相關單位已依據各自職能按時將事故情況進行上報,并在2020年4月13日依法成立廣州市從化區鰲頭鎮廣州市漢普醫藥有限公司“4·11”一般窒息事故調查組,展開事故調查工作。

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        廣州市漢普醫藥有限公司積極處理善后工作,于2020年4月17日與黃鏡河家屬就賠償事宜達成一致并完成賠付;2020年4月23日與徐建平家屬就賠償事宜達成一致并完成賠付。家屬對死因及賠償金額沒有異議,本次事故未對社會造成不穩定的因素和影響。

       ?。ㄎ澹┦鹿试斐傻娜藛T傷亡和直接經濟損失情況

        本次事故造成徐建平、黃鏡河兩人死亡。根據《企業職工傷亡傷亡事故經濟損失統計標準》(GB6721-86)有關規定,直接經濟損失包括人身傷亡后支出的費用、善后處理費用和財產損失價值,核定本次事故直接經濟損失合計約人民幣叁佰柒拾壹萬陸仟捌佰元(¥3716800.00)。

        三、死者死因分析鑒定

        經公安法醫及相關專家鑒定,徐建平和黃鏡河死因為吸入高濃度二氧化碳致窒息死亡。

        徐建平進入搪瓷反應釜進行維修作業時,2號搪瓷反應釜未徹底清洗干凈,殘留物碳酸鈣與硫酸進一步發生化學反應并產生二氧化碳氣體,加上人在呼吸時消耗氧氣呼出二氧化碳,導致密閉空間內氧含量不足,二氧化碳含量超標。徐建平在作業過程中沒有采取強制通風、也沒有打開反應釜其他手孔和閥門,自然通風嚴重不足,同時也沒有佩戴正壓式呼吸器,導致窒息死亡。黃鏡河發現徐建平昏倒后在沒有采取任何防護措施,冒險進入2號搪瓷反應釜,導致窒息死亡。

        四、事故原因及性質

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        1、徐建平安全意識淡薄,在進行有限空間作業時未佩戴正壓式呼吸器等符合國家標準或者行業標準規定的勞動防護用品,危險作業;黃鏡河安全意識淡薄,在發現徐建平昏迷后,未佩戴呼吸器具和救援器材、盲目施救,導致事故發生。

        2、漢普公司事發反應釜在生產過程中產生大量二氧化碳,在徐建平進行維修作業前,反應釜未進行通風和置換,導致反應釜內氧氣含量不足,二氧化碳含量超標。

       ?。ǘ┦鹿书g接原因

        1、漢普公司未做好風險辨識工作,未明確有限空間數量、位置等基本情況,未就事發2號搪瓷反應釜建立有限空間管理臺賬,違反了《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第七條規定。

        2、漢普公司未對徐建平進行全面的有限空間作業專項安全培訓,未對黃鏡河進行有限空間作業專項安全培訓,違反了《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第六條規定。

        3、漢普公司未制定有限空間作業方案,違反了《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第八條。

        4、漢普公司未在有限空間作業區域設置安全警示標志和警示說明,違反了《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第十九條第(二)項規定。

        5、漢普公司未在有限空間作業前組織通風并檢測合格,違反了《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第十二條規定。

        6、漢普公司未督促有限空間作業人員正確佩戴使用正壓式呼吸器等符合國家標準或者行業標準規定的勞動防護用品,違反了《工貿企業有限空間作業安全管理與監督暫行規定》第十八條規定。

        7、漢普公司未及時發現并制止徐建平和黃鏡河的有限空間危險作業行為,未及時消除事故隱患,違反了《中華人民共和國安全生產法》第三十八條規定。

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        五、漢普公司有關負責人存在問題

       ?。ㄒ唬垵h才,作為漢普公司的法定代表人、總經理、企業主要負責人、安全生產第一責任人,未組織開展有限空間數量、位置等基本情況辨識工作;未組織實施有限空間作業審批制度;未組織對徐建平和黃鏡河進行全面的有限空間作業教育和培訓、未保證其具備必要的有限空間作業知識;未督促、檢查本單位的安全生產工作;未及時發現并消除徐建平在作業前未進行通風和檢測工作、徐建平和黃鏡河作業未佩戴必要的勞動防護用品等生產安全事故隱患;其行為違反了《中華人民共和國安全生產法》第十八條第(三)、(五)項規定。

       ?。ǘ┲茼樅?,作為漢普公司的副總經理、安全生產管理人員,未組織開展有限空間數量、位置等基本情況辨識工作;未對徐建平和黃鏡河進行全面的有限空間作業教育和培訓;未及時排查生產安全事故隱患,履職不到位,對漢普公司未按要求組織開展有限空間風險辨識工作、未做好安全生產培訓教育工作、未及時消除事故隱患等問題負有一定領導責任。

       ?。ㄈR漢毅,作為漢普公司廠長、安全生產管理人員,未對徐建平和黃鏡河進行全面的有限空間作業教育和培訓;未及時排查生產安全事故隱患,履職不到位,對漢普公司未做好安全生產培訓教育工作、未及時消除事故隱患等問題負有一定領導責任。

       ?。ㄋ模┰I江,作為漢普公司辦公室主任、安全生產管理人員,未組織開展有限空間作業審批工作、未組織制定有限空間作業方案;未及時排查生產安全事故隱患,履職不到位,對漢普公司未組織進行有限空間作業審批、未制定有限空間作業方案、未及時發現并消除事故隱患等問題負有一定管理責任。

       ?。ㄎ澹┬靽?,作為漢普公司機修班班長、有限空間作業的直接負責人,在有限空間作業前未進行審批;未制定有限空間作業方案;未及時排查生產安全事故隱患,履職不到位,對漢普公司未進行有限空間作業審批、未制定有限空間作業方案、未及時發現并消除事故隱患等問題負有一定管理責任。

        六、對事故有關責任人員和責任單位的處理決定

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        漢普公司作為本事故責任單位,其存在的問題違反了相關法律法規和標準規范,對事故發生負有責任,根據《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條第(一)項,由區應急管理局依法進行處理。

       ?。ǘh普公司相關人員

        1、饒漢才,作為漢普公司的法定代表人、總經理、主要負責人、安全生產第一責任人,其存在的問題違反了相關法律法規和標準規范,對事故發生負有責任,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十二條第(一)項的規定,由區應急管理局依法進行處罰,責成其五年內不再擔任企業主要負責人,并對其進行約談警示。

        2、周順洪,作為漢普公司的副總經理、安全生產管理人員,對漢普公司未按要求組織開展有限空間風險辨識工作、未做好安全生產培訓教育工作、未及時消除事故隱患等問題負有一定領導責任,由區應急管理局對其進行約談警示,并由漢普公司根據公司的內部管理規定對其進行處理,處理結果報區應急管理局。

        3、馬漢毅,作為漢普公司廠長、安全生產管理人員,對漢普公司未做好安全生產培訓教育工作、未及時消除事故隱患等問題負有一定領導責任,由區應急管理局對其進行約談警示,并由漢普公司根據公司的內部管理規定對其進行處理,處理結果報區應急管理局。

        4、曾鍵江,作為漢普公司辦公室主任、安全生產管理人員,對漢普公司未組織進行有限空間作業審批、未制定有限空間作業方案、未及時發現并消除事故隱患等問題負有一定管理責任,由漢普公司根據公司的內部管理規定對其進行處理,處理結果報區應急管理局。因其持有安全生產管理人員資格證書,依據《中華人民共和國安全生產法》第九十三條第(一)項的規定,撤銷其安全生產管理人員資格。其是否涉嫌犯罪,公安機關正在調查中。

        5、徐國常,作為漢普公司機修班班長、有限空間作業的直接負責人,對漢普公司未進行有限空間作業審批、未制定有限空間作業方案、未及時發現并消除事故隱患等問題負有一定管理責任,由漢普公司根據公司的內部管理規定對其進行處理,處理結果報區應急管理局;其是否涉嫌犯罪,公安機關正在調查中。

        6、徐建平,安全意識淡薄,在進行有限空間作業時未佩戴符合國家標準或者行業標準規定的勞動防護用品,危險作業,對事故發生負有責任,鑒于本人在事故中死亡,不再予以責任追究。

        7、黃鏡河,安全意識淡薄,在發現徐建平昏迷后,未佩戴呼吸器具和救援器材、盲目施救,對事故發生負有責任,鑒于本人在事故中死亡,不再予以責任追究。

        七、事故防范措施建議

        該事故暴露了企業和監管部門的教訓極為深刻,屬于典型的企業安全生產主體責任落實不到位,未嚴格執行有限空間作業“七不”要求。為認真吸取事故教訓,舉一反三,采取措施,加強有限空間安全管理工作,防止發生同類事故和問題,事故調查組結合本次事故暴露出來的問題,提出事故防范措施如下:

       ?。ㄒ唬?/span>落實安全生產主體責任,嚴格落實有限空間作業“七不”要求。全區醫藥制造企業,尤其是漢普公司要深刻吸取本次事故教訓,切實落實安全生產主體責任,嚴格執行有限空間作業“七不”要求,確保各項制度落地,全面排查隱患,遏制生產安全事故發生。同時,按照《廣東省安全生產條例》第四十五條第二款和《廣州市安全生產條例》第二十七條第(二)項的規定,漢普公司要聘請有資質的安全評價機構開展現狀安全評價,并在三個月內完成評價,分析事故成因,總結經驗教訓,制定防范和整改方案,落實防范和整改措施,并報區應急管理局備案。

       ?。ǘ娀O管執法力度,全面加強安全生產工作。

        各職能部門、各鎮(街、園區)要深刻反省本次事故的教訓,堅定不移保障安全發展,狠抓安全生產責任制落實。區應急管理局要牽頭組織開展對轄區內化工、醫藥企業進行再次全面摸底排查,并核查企業危險化學品儲存、使用情況,加強安全風險管控工作;各鎮(街、園區)要落實“黨政同責、一崗雙責”,落實屬地監管職責,摸清本轄區安全生產狀況,研究解決本轄區安全生產難點問題,織密織牢安全防護網;各職能部門、各鎮(街、園區)要開展安全隱患大排查大整治工作,全面開展安全隱患排查整改,對于檢查過程中發現的違法違規行為要依法嚴肅處理,督促落實企業安全生產主體責任,防范和遏制事故發生。

       ?。ㄈ娀麄鹘逃?,提升從業人員安全意識。全區企業應當吸取本次事故教訓,開展全員警示教育;在日常生產經營活動中要加強員工的教育培訓,確保其具備必要的安全生產知識,熟悉有關的安全生產規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能,從本質上提升從業人員的安全生產意識,實現從業人員從“要我安全”到“我要安全”觀念的轉變。

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